8-985-264-43-53

ДМС. Особенности.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является услугой, которую предоставляют своим клиентам большое количество страховых компаний как дополнительный пункт к полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Такой документ позволяет его владельцу пользоваться медицинскими услугами в определенных учреждениях (их список строго регулируется и прописывается в страховом договоре) на оговоренный срок.

Основными преимуществами ДМС считается то, что стоимость страховых выплат существенно превышает цену полиса, а предоставление нужных услуг, в случае наступление оговоренного страхового случая, оказывают высокопрофессиональные врачи. Помимо этого, СК постоянно контролируют качество работы, сервиса, которые получают их все клиенты и в случае несоответствия заявленным стандартам могут разорвать договор с лечебницами. Помимо прочего, каждый собственник полиса ДМС получает собственного врача-куратора и менеджера. Первый обязан решать все вопросы исключительно медицинского характера, второй – организационного. Все застрахованные лица получают постоянную квалифицированную поддержку на время действительности договора, так что есть возможность совершить звонок диспетчеру страховой компании по возникшим неточностям и вопросам. Кроме того, консультанты диспетчерской службы смогут порекомендовать максимально подходящее лечебно-профилактическое учреждение определенного профиля, а еще помогут решить сами, к врачу какой специальности лучше обратиться, в случае, если у пациента имеются сомнения.

Все полисы добровольного страхования заключаются на один год и комплектуются в соответствии со всеми пожеланиями заказчика и его финансовыми возможностями. Основными пунктами таких документов принято считать обслуживание в амбулатории, поликлиники, стационарное лечение, вызов скорой помощи или врача на дом. Также есть возможность расширить перечень страховых случаев непосредственно в момент действия договора, но, только до их наступления. Для всего этого следует посетить офис СК и внести важные изменения с доплатой соответствующих сумм.

Если говорить о стоимости медицинских препаратов, то стандартный пакет ДМС покрывает только то лечение, что производилось в стационаре. Но, существует возможность оформления расширенного функционала, предусматривающего оплату всех медикаментов, назначенных врачем при поликлиническом обслуживании в пределах указанной страховой суммы. Но если за период действия документа застрахованному лицу были предоставлены услуги на всю прописанную сумму, то есть возможность её дополнить при осуществлении определенной оплаты. Если этого не происходит, то компания страхования обладает правом прекратить действие данной опции в одностороннем порядке в соответствии с тем, что оговоренная при заключении документа сумма уже была потрачена на застрахованное лицо.

Все стандартные полисы ДМС не предусматривают денежного возмещения сумм, потраченных на лечение пациентом. Другими словами, когда возникает страховой случай, и пациент обращается в больницу, все выплаты СК проводит непосредственно в само учреждения без посредничества пациента. Однако существуют некоторые компании, которые практикуют страховые возмещения, когда человек сам оплачивает расходы, а страховая их возмещает при наличии определенных документов, подтверждающих трату заявленных сумм.

Важно отметить, что в оформлении страхового полиса на ребенка и взрослого, имеются свои нюансы, на которые следует обратить особое внимание. Договора ДМС, заключаемые в отношении ребенка, всегда дороже тех, что выдаются взрослым. Это связанно с тем, что в перечень предоставляемых услуг для младенца до года входят плановые осмотры педиатра, посещение врача дома, все лабораторные обследования и инструментальная диагностика, положенная этой возрастной группе. Что касается детей в возрасте от 1 до 18 лет, то в полис должна входить вакцинация, составленная с учетом существующего календаря прививок. Помимо этого, учитывается возможность госпитализации одного из родителей при заболевании ребенка до трехлетнего возраста. Помимо этого, на стоимость взрослого полиса значительно влияет возраст обратившегося лица, место его работы, наличие хронических заболеваний, аллергической предрасположенности и прочих факторов, напрямую влияющих на состояние его здоровья. В таком случае все расчеты производятся по повышенным коэффициентам. Еще берется во внимание объемы оказываемой медицинской помощи, размеры суммы страхования, которая будет предоставлена при возникновении определенного случая.

Бывают такие ситуации, когда стоимость полиса добровольного страхования по предоставлению медицинских услуг изменяется в зависимости от конкретного выбранного медцентра или больницы, на территории которого и будет совершаться обследование и лечение. Здесь действует принцип: чем выше статус больницы, тем дороже страховой документ.

Достаточно часто поднимается вопрос, в чем же разница между добровольным страхованием здоровья и платным лечением. Дело заключается в том, что вне зависимости от заболевания (в пределах страховых сумм), СК покрывает все затраты на лечение. Другими словами, при оформлении ДМС платится только единожды, чего никак нельзя сказать о платной медицине. При оформлении такого документа, застрахованное лицо больше может не переживать, что в случае обнаружения тяжелого случая болезни, у него не будет средств на оплату полноценного и качественного лечения. Также все расценки платной медицины в течение года могут повыситься, тогда как цена ДМС в пределах времени действия заключённых договорённостей - не меняется. Это является существенным плюсом, так как может сложиться иная экономическая ситуация, следствием которой будет подорожание стоимости медицинского обслуживания, лекарственных препаратов, пр.

Стоит еще обратить внимания, что особо недобросовестные медики (а такие встречаются достаточно часто) могут обманным путем выманить у больного дополнительные средства, назначив ему процедуры, выполнение которых в конкретном случае не требуется. Это же касается и дополнительных дорогостоящих анализов, и диагностических процедур.

Относительно региона действия полиса добровольного страхования, то он прописывается в документе. Многие СК практикуют предоставление обслуживание по единому полису сразу в нескольких медицинских центрах, а, в случае невозможности оказания требуемой помощи, переправляют больного в другую больницу, если такие услуги были учтены при подписании документации. Также застрахованное лицо имеет право обратиться с жалобой в СК на уровень оказанных ему услуг либо в случае отказа от таковых. Тогда СК также обязана предоставить пациенту другую больницу. К такому же решению прибегают, если на базе одного учреждения не в состоянии оказать весь спектр необходимых услуг в связи с отсутствием оборудования, квалифицированных кадров или необходимых медикаментов.

Что касается качества предоставляемого обслуживания и его контроль со стороны страховой компании, то всё осуществляются посредством наблюдения за действиями персонала медицинского учреждения опытных врачей-экспертов определенного профиля. Также застрахованное лицо, на время действия полиса, получает юридическую поддержку, которая может понадобиться при представлении его интересов в суде, в случае нанесения ущерба здоровью, возникшего при прохождении определенных процедур либо проведении лечебных мероприятий. Также застрахованный человек имеет право писать жалобу в страховую компанию, если оказанные ему услуги были выполнены непрофессионально или не в полном объеме, или же плохого качества.

Неприятные ситуации могут возникнуть и в случае, если врач настаивает, что предоставление определенной услуги либо проведение необходимых диагностических мероприятий - совершенно не входит в стоимость предоставленного полиса. При таком развитии ситуации, не нужно сразу же оплачивать чеки, ведь, скорее всего, такой эскулап просто хочет заработать. Дело в том, что доктор не может знать какие услуги были оплачены при заключении определенного полиса, в больницы подобная информация не предоставляется. Для решения подобного вопроса необходимо обратиться к представителю СК и получить полную консультацию по поводу всех оплачиваемых услуг, если необходимая действительно в перечень не входит, только тогда производить оплату.

При оформлении полиса добровольного страхования медицинского обслуживания, необходимо предъявить паспорт либо же иной документ, который способен удостоверить личность. А для получения медицинских услуг - предъявить сам полис, свои документы. В некоторых медицинских учреждениях действует пропускная система, в таком случае, после обращение за помощью, пациенту будет предоставлен соответствующий пропуск, позволяющий находиться на территории медучреждения.

Если обращение к врачу повторное, а до этого обследование либо лечение проводил другой специалист, то необходимо взять с собой все имеющиеся справки, выписки и результаты анализов, которые выдавались в других больницах.

Для вызова врача домой, если этот пункт предусмотрен условиями полиса, нужно совершить звонок в диспетчерскую службу страховой компании, а они сделают все остальное. Телефон для обращения указан в полисе.

ДМС, как и прочие страховые документы, оплачивает только те положения, которые являются страховыми случаями. В данном вопросе таковыми являются: все обращения владельца страхового полиса в медицинские учреждения, указанные в документе в период действия последнего, для получения оговоренного и документально закреплённого списка услуг. Вместе с традиционными пунктами – осмотр, диагностика, лечение – есть возможность расширение данного перечня такими позициями: транспортировка до больницы, доставка лекарств, вызов специалиста на дом и пр.

Существуют также некоторые исключение, при наступлении каковых будет отказано в оплате. К таким относятся: заболевания, их осложнение, лечение которых предусматривается за государственный счет; саркоидоз, туберкулез, венерические, психиатрические и инфекционные заболевания особой опасности (натуральная оспа, чума, сибирская язва, проказа, холера, сыпной тиф), требующие проведения карантинных мероприятий. В данный список входит и онкология, но только после установления точного и окончательного диагноза. Все прочие исключения должны быть строго прописаны в полисе.

Еще, до подписания всей документации, человек может самостоятельно выбрать перечень медицинских услуг, которые он желает. Так, можно оформить документы исключительно на оказание стоматологических услуг либо обслуживание в поликлинике. Но, существуют и некоторые запреты, например, застраховать исключительно возможное пребывание в стационаре нельзя, так как оно входит в пункт, касающейся поликлиник.

Многих людей, которые впервые решили обратиться в СК для ДМС, волнует вопрос, что же такое страховая премия. Если высказываться более понятно, то это – сумма страхового полиса или взноса, которую обязан заплатить человек, желающий оформить данные документ. Срок её внесения и размер четко прописаны в договоре. В случае, если застрахованное лицо не оплатило в указанное время, полис считается недействительным. Когда нет возможности погасить полную стоимость, компании предоставляют рассрочку.

Также не помешает оговорить лимит предоставляемого страхового покрытия. Это – максимально возможная сумма, которая выделяется на лечение определенного человека. Её размер определяется в зависимости от количества страхуемых услуг, особенности полиса, возраста страхуемого лица, состояния здоровья и размеров страховой премии.

Ежели у человека появилось желание пройти полное медицинское исследование без направления лечащего врача, то в этом случае все растраты ему придется погашать самостоятельно. Это связанно с тем, что полис ДМС не покрывает данные действия, так как они не считаются страховым случаем. Исключением из данного прописного правила являются только дети, в программу страхования которых включен пункт плановых осмотров и прочих мероприятий, проводимых в соответствии с существующими нормативными документами государственных органов здравоохранения (прививки, анализы).

Действие любого полиса добровольного медицинского страхования распространяется на выдачу больничных (листов нетрудоспособности временного типа) застрахованным лицам и одному из родителей при заболевании ребенка с оформленным договором, а также справок, которые необходимы детям для их оформление в дошкольные либо общеобразовательные учреждения. Но оно не расширяется на выдачу справок для получения водительских удостоверений, разрешения на ношение оружия или занятий спортом.

В случае, если за все время действия полиса добровольного медицинского страхования сам документ был утерян, украден либо просто испорчен, необходимо сразу обратиться в страховую компанию для получения дубликата. В большинстве случаев, это бесплатная и достаточно кратковременная процедура.

И напоследок хотелось отметить, что заключать договор добровольного медицинского страхования нужно исключительно в той страховой компании, которая имеет на это все необходимые разрешения и документы, а проверить это достаточно просто. Такая форма обязана иметь действующую лицензию на предоставление услуг данного вида страхования. Такой документ выдается исключительно Федеральной службой страхового надзора России. При ознакомлении с предоставленным лицензионным разрешением, следует обратить внимание на номер документа, юридический адрес, название компании, разрешенные виды страховой деятельности.

Также СК обязана иметь заключенные договора с различными медицинскими учреждениями, которым также выдана лицензия на предоставление медицинских услуг и занятие соответственной деятельностью. Этот документ выдает Федеральная служба по надзору в сфере социального развития и здравоохранения (Росздравнадзор). Здесь нужно обратить внимание на то, чтобы вид разрешенной деятельности соответствовал тому, что гарантирован полисом ДМС.

Контакт

   Москва  8 (985) 264-43-53    Санкт Петербург  8 (921) 935-10-19

Партнеры

 
  • Альянс
  • Ингосстрах
  • Ресо Гарантия
  • Ренессанс

 

 

  • Уралсиб
  • Согласие
  • Энергогарант
  • Medinsur.ru